Как защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования?

ООО «СМК РЕСО-МЕД» информирует, что в целях организации эффективной работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС в страховых компаниях организована служба страховых представителей. Реализуя право выбора страховой компании, у вас появляется ваш страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации. Страховые представители разделяются на 3 уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности.
Страховой представитель первого уровня — это специалисты контакт-центра, которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС:
• о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
• порядке получения полиса;
• видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий;
• о профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, а также о возможности записи на медицинские исследования.
Страховой представитель второго уровня:
• индивидуально информирует застрахованные лица о прохождении профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены;
• анализирует прохождение диспансеризации застрахованными лицами на всех уровнях, содействует в привлечении застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, ведет учет не прошедших (или отказавшихся) от диспансеризации;
• оказывает консультативную помощь при обращении застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках Программы государственных гарантий;
• контролирует прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными и информирует о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями;
• информирует о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости и выявленных нарушениях (по обращению застрахованного лица);
• осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.
Страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных.
Страховые представители третьего уровня – эксперты компании с высшим медицинским образованием. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
В настоящее время в компании работают страховые представители всех уровней, прошедших специальную подготовку, которые принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, применяют финансовые санкции к медицинским организациям, оказывают досудебную помощь.
Также в медицинских учреждениях организована работа страховых представителей. Страховые представители примут участие в разрешении возникших вопросов, если:
• предлагают оплатить какую-либо медицинскую помощь;
• отказали в выдаче направления на обследование или госпитализацию;
• отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• возникли претензии к действиям медицинского персонала или по иным замечаниям к порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи;
• нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;
• отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию.
Страховые представители РЕСО-Мед готовы помочь всем застрахованным в компании. Для консультаций по любым вопросам, возникающим при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, вы можете бесплатно обратиться к страховым представителям ООО «СМК РЕСО-МЕД» на официальном сайте либо по телефону +7 (800) 200 92 04.